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Taiwanese Hernia Society

腹壁切口疝氣的治療
黃清水
國泰綜合醫院 一般外科
腹壁疝氣包括原發性的腹疝氣(ventral hernia)及切口疝氣(incisional hrnia),前者常好發於腹壁中線而腹壁切口疝氣常見於腹部手術之後,發生率約10-20%,原因是傷口的癒合不良,腹壁肌肉筋膜層裂開成一個缺口,腹 膜及腹內器官就由此膨出而形成切口疝氣。有些病人因只有腹壁的不正常凸起而無其他明顯的症狀,而未接受治療,然而除不雅觀之外,它可能引起腹痛、腹脹、便 秘、腸阻塞,甚至腸壞死。手術方法有傳統組織修補或運用人工網的修補1,2,後者因人工網放置的位置不同而分為;
1.上覆蓋式(Onlay)
2.內置式 (Inlay)
3.後置式(Sublay)及
4.腹膜腔內式(IPOM)四種方式
使用人工網加強以修補切口疝的手術技術,又分為銜接 (Bridging)及加強(Augmentation)兩大類3,前者以人工網來填補腹壁缺口,主要靠縫線將人工網邊緣接合至腹壁缺口四週,後者是將腹 腔缺口組織縫合修補,恢復解剖學位置後加以人工網覆蓋(每邊要有6公分重疊)來加強腹壁的強度,防止再破裂。依據V. Schumpelick4的報告,傳統未使用人工網修補的手術,不管是使用何種縫線或縫合技術(一針針、連續性、拆疊式縫合)其3-5年復發率約 40-50%,銜接式人工網修補的復發率約10-40%(Onlay:20%、Inlay:40%、Sublay:10%),加強式人工網修補結果較佳, 以onlay方式加強復發率5-15%,Sublay加強方式,復發率最低,約3-6%。過去常用的人工網材質為polypropylene (Marlex)因會沾黏到腸子,不能放置於腹腔內,而近10多年來材質的進步,使用複合材質人工網(Composix mesh)5及隔離性人工網(Barrier mesh)6技術,才能有將人工網放置於腹膜腔內(IPOM)的修補法,這種人工網材質的特性是面向小腸的那一面不沾黏,但面向腹壁的一面會與組織結合, 其修補方式類似在腹壁內腹膜上釘上天花板的修補法,這種方法的好處是傷口及組織破壞較少,但大多無法完全關閉筋膜缺口,而只是做到部分加強 (Augmentation)部分銜接式(Bridging)的修補,可由腹腔鏡方式或開腹方式將人工網植入7,需靠縫線腹壁全層固定及釘槍的固定8,五年的復發率約5%9。以目前的腹腔鏡技術,也可先關閉筋膜缺口後將人工網放置於腹膜前空間(TEP、TAPP),但技術上較為困難。

外科醫師對腹壁切口疝的手術治療選擇首先要考慮
1.疝氣缺口的大小
2.病人的復發風險因子
3.可用的技術及材質
4.個人的手術經 驗
5.成本耗費,而切口疝手術相關的前瞻性對照組研究(RCT)非常少。Arroyo et at在2001年發表前瞻性研究,將100例組織修補與100例人工網修補做比較。疝氣缺口直徑大於3cm的病人70%使用人工網,直徑小於3cm 的病人70%使用組織修補,結果人工網組整體復發率為1%;組織修補組復發為11%;其中疝大於3cm的13%復發;小於3cm的10%復發,其他作者也 皆有類似結果,使用組織修補的復發率約在11-14%之間,用人工網修補的在1-2%之間。

人工網的材質方面主要有1955年Rives-Stoppa開始使用的polyester (Mersilene-Dacron);1958年Usher首先使用的Polypropylene (Marlex、Prolene、Surgipro),1963年開始Polytetrafluoroethene (ePTFE)

 

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