腹壁切口疝氣的治療
黃清水
國泰綜合醫院 一般外科
腹壁疝氣包括原發性的腹疝氣(ventral hernia)及切口疝氣(incisional hrnia)，前者常好發於腹壁中線而腹壁切口疝氣常見於腹部手術之後，發生率約10-20%，原因是傷口的癒合不良，腹壁肌肉筋膜層裂開成一個缺口，腹 膜及腹內器官就由此膨出而形成切口疝氣。有些病人因只有腹壁的不正常凸起而無其他明顯的症狀，而未接受治療，然而除不雅觀之外，它可能引起腹痛、腹脹、便 秘、腸阻塞，甚至腸壞死。手術方法有傳統組織修補或運用人工網的修補1,2，後者因人工網放置的位置不同而分為；
1.上覆蓋式(Onlay)
2.內置式 (Inlay)
3.後置式(Sublay)及
4.腹膜腔內式(IPOM)四種方式
使用人工網加強以修補切口疝的手術技術，又分為銜接 (Bridging)及加強(Augmentation)兩大類3，前者以人工網來填補腹壁缺口，主要靠縫線將人工網邊緣接合至腹壁缺口四週，後者是將腹 腔缺口組織縫合修補，恢復解剖學位置後加以人工網覆蓋(每邊要有6公分重疊)來加強腹壁的強度，防止再破裂。依據V. Schumpelick4的報告，傳統未使用人工網修補的手術，不管是使用何種縫線或縫合技術(一針針、連續性、拆疊式縫合)其3-5年復發率約 40-50%，銜接式人工網修補的復發率約10-40%(Onlay：20%、Inlay：40%、Sublay：10%)，加強式人工網修補結果較佳， 以onlay方式加強復發率5-15%，Sublay加強方式，復發率最低，約3-6%。過去常用的人工網材質為polypropylene (Marlex)因會沾黏到腸子，不能放置於腹腔內，而近10多年來材質的進步，使用複合材質人工網(Composix mesh)5及隔離性人工網(Barrier mesh)6技術，才能有將人工網放置於腹膜腔內(IPOM)的修補法，這種人工網材質的特性是面向小腸的那一面不沾黏，但面向腹壁的一面會與組織結合， 其修補方式類似在腹壁內腹膜上釘上天花板的修補法，這種方法的好處是傷口及組織破壞較少，但大多無法完全關閉筋膜缺口，而只是做到部分加強 (Augmentation)部分銜接式(Bridging)的修補，可由腹腔鏡方式或開腹方式將人工網植入7，需靠縫線腹壁全層固定及釘槍的固定8，五年的復發率約5%9。以目前的腹腔鏡技術，也可先關閉筋膜缺口後將人工網放置於腹膜前空間(TEP、TAPP)，但技術上較為困難。

外科醫師對腹壁切口疝的手術治療選擇首先要考慮
1.疝氣缺口的大小
2.病人的復發風險因子
3.可用的技術及材質
4.個人的手術經 驗
5.成本耗費，而切口疝手術相關的前瞻性對照組研究(RCT)非常少。Arroyo et at在2001年發表前瞻性研究，將100例組織修補與100例人工網修補做比較。疝氣缺口直徑大於3cm的病人70%使用人工網，直徑小於3cm 的病人70%使用組織修補，結果人工網組整體復發率為1%；組織修補組復發為11%；其中疝大於3cm的13%復發；小於3cm的10%復發，其他作者也 皆有類似結果，使用組織修補的復發率約在11-14%之間，用人工網修補的在1-2%之間。

人工網的材質方面主要有1955年Rives-Stoppa開始使用的polyester (Mersilene-Dacron);1958年Usher首先使用的Polypropylene (Marlex、Prolene、Surgipro)，1963年開始Polytetrafluoroethene (ePTFE)